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핵심 요약: 국민건강보험 본인부담상한제는 1년간 건강보험이 적용되는 의료비가 일정 금액을 초과할 경우, 초과액을 공단이 돌려주는 제도입니다.
과도한 의료비 부담을 줄여주는 중요한 장치이니 꼭 확인하세요!1. 본인부담상한제란?
1년 동안 환자가 부담한 건강보험 적용 의료비가 개인별 상한액을 넘으면, 초과된 금액을 국민건강보험공단이 대신 부담하고 환급해주는 제도입니다. 비급여 항목은 제외됩니다.
- 적용 기간: 1월 1일 ~ 12월 31일 (연간 기준)
- 상한액 기준: 건강보험료를 기준으로 10분위로 나뉘며, 2024년 기준 87만 원 ~ 1,050만 원 수준입니다. 2025년 최고 상한액은 826만 원입니다.
2. 환급은 어떻게 이루어지나요? (지급 절차)
본인부담상한액 초과금은 크게 두 가지 방식으로 지급됩니다.
1) 사전급여: 병원에서 초과액 부담 없이
같은 병원에서 본인부담액이 최고 상한액을 넘으면, 병원에서 공단에 직접 청구하여 환자가 초과액을 낼 필요가 없습니다. 이는 병원 이용 시 즉시 혜택을 받는 방식입니다.
- 예시: 2024년, 2만 5천여 명이 이 방식으로 1,607억 원의 혜택을 받았습니다.
2) 사후급여: 다음 해에 돌려받기
여러 병원에서 진료받은 총 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면, 다음 해 8월경 공단에서 초과금을 환자에게 직접 지급합니다. 공단에서 안내문과 신청서를 보내드립니다.
- 안내: 매년 8월경 지급신청 안내문 발송
3. 환급 신청 방법
공단에서 발송하는 안내문을 받으시면 신청하시면 됩니다.
- 자동 지급: 공단에 미리 계좌를 등록했다면 별도 신청 없이 자동으로 지급됩니다.
- 직접 신청: 안내문을 받은 후 아래 방법으로 신청할 수 있습니다.
- 국민건강보험공단 누리집 (홈페이지)
- 모바일 앱 The건강보험
- 팩스, 전화(1577-1000), 우편
- 가까운 지사 방문
4. 2024년 본인부담상한제 현황
2024년에는 총 213만 5천여 명에게 약 2조 7,920억 원이 환급됩니다. 1인당 평균 131만 원의 혜택을 받는 셈입니다.
- 소득 하위 계층 집중: 대상자의 89%(190만 명)가 소득 하위 50% 이하이며, 전체 지급액의 76.5%를 받았습니다.
- 고령층 혜택: 65세 이상 고령층이 전체 대상자의 56.7%, 지급액의 66%를 차지했습니다.
5. 실손보험과 본인부담상한제
실손보험은 본인부담상한제로 돌려받을 수 있는 의료비에 대해서는 보장하지 않아도 됩니다. 공단이 부담하는 금액은 환자 본인의 부담으로 보지 않기 때문입니다.
6. 의료사고 발생 시
의료사고로 인해 발생한 본인부담상한액 초과금 역시, 사고를 일으킨 가해자에게 청구할 수 있습니다. 이는 공단이 환자 대신 지출한 비용으로 간주되기 때문입니다.
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